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    (40)脾胃学说论治疑难杂病 吴凡伟

    2019-03-20  中医缘的...
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    1.真传一刻:十五分钟,尽得中医真传

    2.中医人物志:观医林人物,各领风骚

    3.一缕书香:品岐黄旧卷,再阅新章

    4.中医优课:得明师点拨,节节成长

    脾胃学说论治疑难杂病 <wbr>吴凡伟

    吴凡伟,毕业于广州中医药大学、中山医科大学,获医学硕士学位,副主任中医师,现任深圳市宝安中医院(集团)副院长。广东省名老中医学术经验继承人,掌纹诊断医学主要传承人,清末民初河南名医陈其昌先生第六代传人,师承全国名老中医姚梅龄教授。

    从事中医临床工作18年,崇尚汉唐时期的中医医德、医术,主张回归四大经典,从古中医学术思想多学科、多维度进行辨证论治。擅长使用经方诊治内科系统疾病、急危重症?#26696;?#31181;疑难杂症。

    脾胃学说论治疑难杂病 <wbr>吴凡伟

    中医家推荐

    脾胃为后天之本,内伤脾胃,百病由生。本文从古中医脾胃学说谈起,从多角度切入,展示了古中医脾胃学说理论,并附以三个详细临床案例体现其在治疗疑难杂病方面的作用。另外, 吴教授分享了学习中医的十个感悟,从生命科学的三观四律、DNA双螺旋结构与经络运动的联系,到中医文化自信:儒释道、医易同源等等,指导我们学好中医,用好中医,成为一名?#32454;?#30340;中医师。提出“人类医学的发展,最终一定是寒温一统、内外一统、古今一统、中西一统?#34180;ⅰ?#20013;医一定是在儒释道的基础上,有更高的生命科学方面?#38590;?#21464;规律?#34180;?#39;中医是未来医学,是生命科学'等观点。

     温馨提示:本文约13734字,阅读大概需20分钟。宜泡一壶清茶,慢品。

    讲稿实录

    一、引 言

    很高?#22235;?#31449;在这里以“古中医脾胃学说论治疑难杂病”为专题做演?#30149;?#28145;圳是我的第二故乡,因为我1999年毕业就来到松岗人民医院,一待就是18年。2014年,中医科原来的?#29616;?#20219;?#20998;?#20219;调去了深圳市中医院,但给我们留下了宝贵的财富。中医科的门诊量?#20013;?#27599;年上十万人?#21361;?#20013;医馆、康复科以及社康的中医门诊量到目前为止已经连续5年都超过12万人次。在这么大门诊量的基础上,中医该怎么发展下去?#31354;?#26159;面临一个很重大的抉择——松岗一共20多名中医,我们的路子该怎么走?面临这么大门诊量,以及2014年新开设的中医科病房,怎么样才能更好地处理各?#27835;?#39064;?在充分地征求了老专家、老前辈的建议之后,并结合我们自身的环境和条件,我们选择了方向:学经典,重临床。到目前为止,我们在这条路上已经走了3周年多一点。当时的考虑是,在汉唐以前的中医是纯中医,中医思想也是架构于《易经》、《黄帝内经》的,但是汉唐以后的各家学说非常多,成千上万种,我们该怎么选?很困难!所以,当时我们就选择了这条最古老的路子:回归四大经典。3年里,我们坚持学习四大经典,并且?#21051;?#22312;门诊和病房的病人身上运用,总结出诊疗经验,大多数病?#35828;?#27835;疗都有满意的效果。因此,今天我站在这里,可以很自豪地跟大?#21307;玻?#25105;们的?#26165;?#20013;医一天的门诊量可以达到80-100人次甚至更多。这一点非常不容易!因为在我们现有的中医体系里面,病人多的一般都是老中医。

    脾胃学说论治疑难杂病 <wbr>吴凡伟

    中医博大精深,一辈子都学不完,所以今天?#21307;?#32467;合自己20多年的从医经历,和大家分享我的团队在这3年的古中医学习和临床中的一些经验。

    二、古中医脾胃病学说

    01

    气一元论  

    我们知道四大经典是《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》。很多大学课程已经?#36873;?#38590;经》去掉了,?#36873;?#20260;寒杂病论?#20961;?#25104;了《伤寒论》和《金匮要略》,这一做法我个人是不赞同的。关于四大经典,首先我们回顾一下气一元论。大家知道,我们团队是回归到汉唐以前的古典中医学习之路,所以我们是在四大经典的理法方药指导之下来诊治疾病的。在临证?#23548;?#20013;不分病种、年龄,?#21450;?#29031;仲景《伤寒杂病论》六经辨证进行论治。气一元论理论认为,六气为一气的变现,先天肾气与后天胃气互为根本。

    02

    元 气

    关于元气,我们知道“元气是生命的本源?#34180;?#22312;《易经·彖》里面就讲到: “大哉乾元,万物资始,乃统天;至哉坤元,万物资生,乃顺承天。” 在?#31471;匚省?#23453;命全形论》里面讲到:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人。”元气包括人与生俱有的精、气、神三宝,所以我们说“坎中一点真阳,乃人身立命之本”。生命之奥秘全在于此。有些老中医,尤其扶阳派的,可?#26434;?#19968;首四逆汤通治百病,立论点就在于先天肾气。

    03

    中 气

    “中气乃元气所生”。在?#23545;?#36816;动的古中医学》里,彭子益先生讲到:“中气如轴,四维如轮。在不同时空?#26434;?#19981;同的名称及其相应功能。?#36744;?#21516;的名称如中气、中轴、中央戊?#21644;痢?#33086;胃。以土为中心论,中气为轴,十二经(五脏、六腑)经气为轮。轴运轮转,轴停?#31181;梗?#29983;命终结。此论后天胃气。

    04

    先后天两本——“火生土,土伏火”


    我们知道先天肾气与后天胃气?#23548;?#19978;就是乾坤?#25130;?#21270;?#29616;?#28151;元一气。火生土是说先天一点真阳乃原动力,此火一动,四维升降各循其道,生命欣?#32769;?#33635;。此火一熄,阳根?#35805;危?#29983;命终结。土伏火是说后天胃气(中气)乃先天肾气之根,生命之?#26377;?#20840;赖中气之滋养、灌溉,土能生万物,无土不成世界。所以人身之中土即脾胃—中气,中气左升?#21307;担?#26017;旋运转不停,五脏得养,生生不息,?#24605;?#36816;中土,溉四旁,这就是一个保肾气的方法。

    05

    三阴三阳及辨阳明病、太阴病脉证并治

    三阳统于阳明,三阴统于太阴。所以阳明之燥热,永不敌太阴之寒湿。阳明之?#30340;?#20154;身最大降机。回顾《伤寒杂病论》里面《辨阳明病脉证并治篇》179-262条。其中第179条讲到:“病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?#30475;?#26352;:太阳阳明者,脾约是也,正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是?#30149;!?80条里面讲:“阳明之为病,胃家实是?#30149;!?#25509;下来还有181条、184条、185条、193条。193条里面讲:“阳明病,欲解时,从申至戌上。”这是一个病者欲解的时辰。而《辨太阴病脉证并治》这一章共8条条文,从273条到280条。273条里面讲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自?#30784;?#33509;下之,必胸下结?#30149;!?#31532;274条讲到了:“太阴中风,四肢?#31243;郟?#38451;微阴涩而长者,为欲愈。”275条讲 “太阴病欲解时,从亥至丑上?#34180;?/span>

    06

    阳明病与太阴病的鉴别要点

    接下来讲讲阳明病与太阴病的鉴别要点。?#31471;匚省?#22825;元纪大论?#26041;?#36947;:“丑未之岁,上见太阴;卯?#29616;?#23681;,上见阳明;太阴之上,湿气主之;阳明之上,燥气主之。”综?#31995;?#35762;,实则阳明,虚则太阴。脾胃实证胃证以燥证偏多,脾证以湿证偏多。不降多责之胃,不升多责之脾。时病之中,胃病多阳证,脾病多阴证。

    07

    陈其昌先生的学术?#27605;?/span>


    下面讲一下各家流派里面的清末民初河南名医陈其昌先生。为什么我们要引进他的学术?首先,陈其昌先生的著作《寒温穷源》和《湿证发微》成书的时间是比彭子益先生的?#23545;?#36816;动的古中医学》早个几年,因此我认为,在那个年代的医家,他是比?#29486;?#24490;古中医学说来学习理论知识及治病的。第二点呢,陈其昌先生在寒温一统方面做了很深刻?#38590;?#31350;。我摘抄了其中的一部分内容。比如,《寒温穷源》的《五行阴阳各具说》里面就讲到:“今之论五行者,莫不曰水阴也,火阳也,木阳也,金阴也,土则阴阳两平?#30149;?#22827;谓土为阴阳两平信矣,而以阴阳分属木火金水则不察之言?#30149;!?#20182;还讲到:“左旋为阳,而春为?#23460;?#39118;木用事,夏为少阴君火管局,仍是阳中有阴?#30149;?#21491;旋为阴,而秋为阳明燥金用事,冬为太阳寒水管局,仍是阴中有阳?#30149;?#25512;之木火位于东南阳也,其?#28304;?#21017;为阴。金水位于西北阴也,其?#28304;?#21017;为阳,或为正化阴阳,或为对化阴阳,或为从化阴阳,不能参?#22797;?#20013;消息,而漫欲胶柱鼓瑟,其不至杀人如草菅也,几希矣。”可以说,他已经把金木水火土的关系阐述得非常清楚。

    另外一本书叫做《湿证发微》,里面对河图和洛书?#38590;?#31350;也是非常地精辟。他讲到:“河?#23478;?#20070;,天开地辟之书?#30149;?#22270;于外者天,天有风暑湿燥寒;方于内者地,地有木火土金水。厕乎其间者为人,人有肝心脾肺肾。图之左旋为五行相生,即为脏腑相生之意,图之?#28304;?#20026;五行相?#24605;?#20026;脏腑相克之形。其为先天当中也,明甚然,五十居中主持大地,木火金水列在四旁,是即土苴万物贯四时之精义。”也就是说金木水火土里面,土是居中的。所以五行相克相生即是脏腑相克相生之意。“湿之为邪,散无友纪。湿之时固有湿,即春温秋燥其湿为更险。湿之证固为湿,即痰饮水气其湿为更深。”他认为春温秋燥时候的湿更加危险一些,痰饮水气的湿会更深入人体一点。“如用药驱之,罔有不愈者矣。且图五十居中,譬如?#24503;?#20043;轴,木火金水皆其轮?#29616;?#36752;?#30149;!?#22914;果“其人金水素盛,轴自从右而旋,金水证必多。其?#22235;?#28779;素盛,轴自左而旋,风火证必多。”也就是说金水比较盛的人,轴是?#21307;?#30340;,那么这个时候他的金和水的这种症状会比较多的。如果这个人是木火比较旺的,那么这个病是从左升的,他的风火症状是比较多的。所以说“寒湿宜温其寒,温之不愈者则宜攻,热湿宜清,其热清之不解则宜下?#34180;?#20182;在《太阴不离少阳之精粹说》和《太阴不离少阴之精粹说?#26041;?#21040;比较多的内容,在这里我就不一一阐述了。

    08

    太阳病转归


    我们知道,外感是万病之源,所以我们在临床当中治疗的很多疑难杂症,后来?#23478;?#28041;及太阳病的转归。为什么?六经辨证的?#25215;?#20026;太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-?#23460;酰?#25105;们在治疗很多?#23460;?#30149;的过程中,会发现病人突然出现了一个太阳病症状,这个时候我们怎么去解决它?事实上,在《伤寒论》398条条文里面,太阳病就占到178条。而方子数量更多,《伤寒论》有113条方,其中太阳病篇就占73方。张仲景为什么?#36873;?#22826;阳病篇”写得这么多?他是浪费墨水吗?不是!他是精细入微,用心良苦。仲景论“太阳病篇”着墨甚多,是因为“太阳”并非单单指人身皮毛或者外感的疾病,除了在表者桂枝汤,在里者四逆汤;29条的芍药甘草汤、甘草?#23665;?#27748;、调胃承气汤、四逆汤皆为太阳界面,气机失常的对治方药,还有真武汤、苓桂剂、五苓散等等。在《黄帝内经》里面讲到:“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应?#30149;!保?#20020;床当中三焦、膀胱相应功能的失调,部分也是属于《伤寒杂病论》的太阳病。

    我们讲治病有哪四个规律啊?#21051;?#22320;规律、生命规律、疾病规律还有人体自身禀赋规律。那么在四个规律的把握当中,天地规律是明理的关键,天地一气周流的规律是主气的规律。主气之中,终之气,我们叫做太阳寒水之气。所以临床上,凡是太阳寒水之气异常而出现的病证,同样属于《伤寒杂病论》里面的太阳病。

    我们又讲到邪正是一家,所以在临证时应尽量将邪气转化归位。邪有出路,才可以减少病人?#32431;啵?#25110;者达到让患者机体?#26434;?#30340;目的。“邪之入路即邪之出路”。如果我们精准?#27835;?#21040;主要矛盾和相应的病机线路,就可达到转化病邪的同时截断病源,体现中医治未病的高明之处。

    以上是我们在四大经典及陈其昌先生的《寒温穷源》、《湿证发微》里面挖掘出的一点点的脾胃病学说的原理。原理很难听、很晦涩,但在临床的应用当中,理论是可以密切地体现出来的。下面?#21307;?个案例。

    临床案例 

    01

    内伤发热(布鲁斯菌感染)

    第一个案例,内伤发热(布鲁斯菌感染),这个老人家76岁,?#34892;裕?#26159;一个住院的病人。他既往无就诊经历。3个月前与妻子同游动物园,游玩之后回家,没有异常。3周前,他的妻子出现发热、白细胞低下的表现,经过住院对症的治疗后出院了。但是出院之后,住院期间?#38590;?#22521;养才出结果,显示是布鲁斯菌感染阳性。布鲁斯菌感染,这是一个什么病啊?#30475;?#23478;回去查一查,这是一个动物传染性疾病,非常不好搞。她当时出院之后继续接受多西环素治疗,病情?#39038;?#27604;较好。那么这个老人家,?#34892;裕?6岁,反复发热,伴腰、背、颈、臀及大腿等多处疼痛,?#20063;?#20026;甚,伴局?#31185;?#32932;感觉过敏,无皮疹、出血点,关节活动可,无神经病理征。他发病的第一周在广州南沙医院住院,当时是腰背痛伴发热,?#23578;?#36208;,?#39038;鐼RI未见明显异常,药物治疗效果不佳,具体用了什么药物他也记不清,我们也没有看到出院的记录。

    第二周,老人转到宝安中医院,5月31日入住,当时是因为是?#21271;?#33216;?#30475;?#33151;的疼痛,收治在骨科病房。腰背痛加重,反复发热,卧床,不愿坐起。查血常规没有多大问题。但是血沉是升高的,C?#20174;?#34507;白是增高的。?#20849;坎?#36229;显示右下腹有少量积液。所以,骨科在治疗上,给予?#35828;?#30415;细辛,维生素B1、B12等药物营养神经。止?#30784;?#25239;炎的药物用到了塞来昔布、卡马西平?#22270;?#27900;尼龙。然而,这样抗?#23383;雇从?#20859;神经的治疗并没有让患者的症状得到明显的缓解。当时还是?#26434;也?#33136;背部及臀?#21051;?#30171;为主,伴有皮肤灼热感,无皮疹,期间反复发热,体温38~38.6℃之间。

    这个时候,请到了脑病科会诊,脑病科考虑?#26696;贡?#22806;侧皮神经?#20303;保?#36930;转入脑病科进一步诊治。第三周,6月6日转入脑病科后,疼?#27425;?#32531;解,仍发热。这时候查血常规也没什么特异。查肝功,总胆、GGT增高,CRP增高,ESR增高;心肌酶、肾功能、电解?#30465;?#20957;血、尿常规、风湿免疫等没有明显异常;当时还做了一个结核杆菌抗体的试验,显示抗体也是阴性的;头颅CT显示是?#20063;?#20869;囊后肢腔隙?#38405;?#26775;塞;胸部CT?#27827;?#32954;上叶、双肺下叶少许炎症;双侧少量胸腔积液;?#32454;共緾T等都没有什么异常。这个时候脑病科还加用左氧氟?#25215;恰?#22836;孢曲松抗感染,并予甲泼尼龙抗炎,加?#22242;?#19969;、维生素B1、维生素B12营养神经,雷贝拉唑护胃,葡萄糖酸钙、鲑降钙素补钙等治疗,患者症状也没有明?#26352;?#35299;。考虑到他的妻子有布鲁氏菌感染,遂于6月12日加用多西环素。为进一步治疗,他又从脑病科转到了肺病科。

    到第四周,6月13日转入肺病科的病房,仍然是卧床的,间断发热、腰背痛加重。这个时候?#24202;榧顾鐼RI,发现颈后部和L4-5周围软组织肿?#20572;?#25552;示有可能是感?#23613;?#32487;续予多西环素治疗,左氧氟?#25215;?#27880;射液联合抗感染,加?#22242;?#19969;、维生素B1片、?#26368;馨?#27880;射?#27827;?#20859;神经,双氯?#23452;?#38048;片、曲马多片、酮洛芬凝胶止痛,雷贝拉唑护胃。6月15日做了一个虎红平板凝集试验,强阳性,考虑存在布鲁氏菌感染,所以加用利福平,加强抗感染治疗。就是这么一个转转折折的过程,一共搞了4周。病?#35828;?#30151;状,没有明显的好转,他的发热还是仍然存在。

    在6月16日那天晚上,刚好?#20197;?#32954;病科开一个学术讲座,讲完已经9点钟了。他的儿子拉住我,请我给他做一个会诊。这个时候,我们该出手时,还得出手。这个病人一共搞了4周,用了多少种药?你们数一数,抗炎的激素、抗生素,营养神经的、护胃的都有了。我们看看他的体温表,到了6月16日那一天体温达到了38.7℃。那么这个时候,?#28909;?#35831;到了我们中医,是不是要想想办法?你看他的C?#20174;?#34507;?#20303;?#32418;细胞?#20004;德?#26377;不同的这么一个图?#21361;?#38477;钙素原是在升高的。

    所以我们思?#23478;?#19979;,这个病例有什么特点?首?#20154;?#26159;老年?#34892;裕?#26377;动物接触史,同伴血培养结果阳性。他有很典型的症状,发热、多汗、多发肌肉疼?#30784;?#20047;力,但无游走?#28304;?#20851;节疼?#30784;?#20182;说?#21644;?#26377;时有点痛,但是没有?#21644;?#28814;的症?#30784;?#36741;助检查里面,布鲁氏菌虎红平板凝集试验强阳性,血沉、CRP增快,PCT轻度升高。?#39038;鐼RI提示颈椎、腰椎旁组织肿胀。大家有空可以看一下2012年颁布的布鲁氏菌的诊治指南,包括急性期和慢性期,一线二线难治病例的用药特点等等,里面讲得很清楚。住院期间,在骨科、脑病科也用过方子。就这么一个病折磨了他4周,高烧反?#24202;?#36864;,全身肌肉酸痛,怎么办?

    6月16日晚上9点钟,我们会诊的时候,看到这个病人,反复发热,最高38.6℃,可自行减退,午后3-5时加重,出汗多而?#24120;?#24694;风,下半身膝盖以下汗出不?#26775;?#20840;身肌肉酸痛;?#20849;考?#32905;紧张、?#39336;矗?#32930;倦乏力,不想起床,口干不欲饮;大便2天一行,质硬;舌?#23454;?#40687;,苔黄白根腻;脉浮滑数,右寸?#30149;?#25105;们诊断其为太阴风湿表证。我们选的处方是麻杏苡甘汤为主方。因为他出汗多,?#20849;烤馨矗?#25105;们加上桂枝加大黄汤。中医?#21644;?#19978;都没有急煎,这是非常遗憾的,幸亏有颗粒剂,所以当时开了2剂的颗粒剂,麻杏苡甘汤以及桂枝加大黄汤(麻黄10,苦?#23588;?0 ,薏?#23588;?0,炙甘草6,桂枝12,赤芍20,生大黄10,大枣10,生姜6,炒白术20,生石膏30)。让病人在9点半的时候吃了1剂,在凌晨的时候吃1剂。到了6月17日,上午发热一次37.9℃,可自行退热,汗出大减,?#26434;?#24694;风;解大便1?#21361;?#25104;形、量多;神疲好转,全身肌肉酸痛缓解不是很明显。17日早上烧退了一点,下午可以在病房走?#28982;?#24930;行走。看舌脉,舌?#23454;?#40687;,苔白,脉浮数。这个时候怎么办?我们继续在原来麻杏苡甘汤的基础上,再加一个麻黄加术汤,也是2剂。白天可以熬中药了。我一直认为,如果是煎服方法得当的话,中药的饮片比颗粒剂要稍微好一点。但是如果煎煮方法不得当,或者是病人取药、煎药不是很方便,或者是他根本就不会煎中药时,那我们会选用颗粒剂。这是我们选用颗粒剂或者饮片的一个方法。

    开了2剂的饮片后,?#21307;?#20195;2剂饮片是一起煮成4小碗,每3小时服1次。这个服药方法在《伤寒杂病论》里面讲得是非常清楚的,急病要有?#26412;?#30340;方法,每3小时服1碗。那么到了6月18日,病人体温已经控制在37℃以下,并逐步下降;汗出减少;精神好转,可在病房走廊独立行走;舌?#23454;?#32418;,苔薄白;脉浮稍数。脉浮稍数就是提示这个病人还有可能再次发热,如果是脉浮?#21512;?#26469;了,那就不会再次发热了。

    但是后来发现这个病人是赤脚医生!他的烧退下来之后才跟我说,“其实我是赤脚医生,我经常开中药?#34180;?#37027;时候我感觉我有点?#31995;?#21463;骗了,为什么?他自己已经搞了很久,一直在?#20302;?#21917;中药,不单单喝医院的中药,他自己也在开中药。那时候他的脉浮?#19968;?#26377;点数,所以我提醒他,我说你如果要自己开中药,那么你发?#20849;?#35201;太厉害。因为他说他已经好啦,不用吃中药了,剩下的他可以自己开药来调理。后来呢,他21日出院,出院1个星期之后体温有过一次37.4℃,低热,他便自己开了荆防败?#26087;ⅲ?#25105;觉得如果是不过量的话也可以。一直?#35282;?#22825;,我打电?#26696;?#20182;儿子的时候,确认病情没有再复发了。

    就是这么一个典型的病例。他的体温表从6月16日、17日,到了18日,这个?#31449;?#36864;下来了,一直稳定。这是一个非常典型的病例,所以拿出来跟大家分享一下。他转转折折到了好多地方,自己吃了好多药,以及在我们医院也待过几个科室。总结一下,在《金匮要略》里面有讲到:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久坐取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”这个时候?#20197;?#24605;考,他是不是与妻子一起到动物园的时候汗出当风呢?并且汗出当风之后体质下降,刚好动物又有布鲁氏菌,就这么一个偶然的因素,让他两个同时感染了。所以我们要反过头来思考,他有没有这么一种可能。?#28909;?#20182;得了这个病,这个猜测应该是属实的。“风湿相搏,一身尽疼痛者,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗。汗之病不愈者,?#25105;玻?#30422;发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈?#30149;?#33509;治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去?#30149;保弧?#22826;阳病,关节疼痛而?#24120;?#33033;沉而细,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便?#32431;歟?#20294;当利其小便”;太阳病篇原文讲到,“医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝?#30001;?#33647;汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。因此我们选了三条方,麻杏苡甘汤,麻黄加术汤,桂枝加大黄汤,一共四剂药,吃了三天,这个?#31449;?#36864;下来了。

    02

    痛 证


    第二个病例,是一个痛证。这个女?#26352;?#32773;53岁,因为“反复双?#29616;?#40635;木疼痛两年,加重3天”来治疗。我们知道只要是50岁左右的反复颈肩腰腿痛的病人,他们的日子是非常难过的。这个女性病人就是?#29616;?#40635;木疼痛反复发作了两年,加重3日,伴有肩?#31243;?#30171;,循手太阴肺经的走向。因疼痛难以入睡,易醒,醒后不易入睡,她的双侧小?#20154;?#30171;,而且每逢下雨天前发作,饮食正常,大小便正常,舌质黯,舌苔黄白相兼,边有齿痕,中有裂纹,脉细。我们诊断为是一个痹病,湿热痹阻证,开了王肯堂《证治准绳》的茯苓丸和麻杏苡甘汤。茯苓丸里面有芒硝,芒硝是个非常好用的东西,我们知道在大承气汤中,芒硝起荡涤大便的作用,然后大黄把大便推出来,但是大黄芒硝把大便推出来的同时一定会增加患者的腹中痛,所以大承气汤中有枳实和厚朴,把大肠打开,推陈出新,这就是大承气汤中芒硝的特点。芒硝在治疗痛证方面也是非常好用的,它?#39336;?#25105;们身体里面胶胶黏黏的痰化掉,化成稀的,变成水,由机体来吸收,这时候痛证就可以慢慢解除了。

    总共给她开了5剂药。煎服方法非常重要,嘱咐患者一天之内不停地吃中药,吃到一个状态——“如?#30333;础薄?strong>为什么要服药至“如?#30333;础保?/strong>原因我们等会再解释。患者从2月17号开始吃中药,17号吃了两剂半,晚上十点服药后出现头晕汗出,15分钟后自行缓解。18日吃了一剂半,19日吃了一剂,也就是说3天把5剂药全部吃完了。这时候,患者双?#29616;?#32937;背?#21051;?#30171;消失,指间稍感麻木,睡眠很好,所以我们再开了5剂,吃完后所有症状都解除了。前几天我们回访的时候,反馈是前段时间下雨时小腿还有酸痛,自?#27827;肿?#20102;两剂中药,吃了之后,后来没有再发作过。

    这么一个反复发作两年多的痛证,在这短短的八天能够消除它,我们要掌?#24080;?#20040;方法?#22270;记?#21602;?我们总结一下。王肯堂《证治准绳》的茯苓丸有什么成分呢?枳壳、芒硝、茯苓、生姜、半夏,它的功能主治是燥湿和中,化痰通络,用于痰饮留伏、筋络挛急、臂痛难举等的治疗。那为什么治疗痛证要让病人服药到“如?#30333;础保俊?#37329;匮要略》里面讲到:“白术附子汤方......一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳”。也就是说我们在治疗这种风湿痛证的时候,如果痰湿走到了皮中,药物逐水气过程中,水气没有完全消退时,会有点头晕。所以说服药方法非常关键,需要我们在临床中琢磨它。如果大家对这个“如?#30333;础?#24863;兴趣的话,?#29615;?#22312;临床中试一下,因为我们观察到在治疗痛证时,只要病人达到这种状态,疗效就会好很多。商昼说过:药不暝眩,?#22987;?#24343;寥。意思是说病人吃了我们开的中药之后,?#21450;?#23567;时后会出现头?#21361;?#20294;不要紧,过大概二十分钟就会自行缓解。这不是中药中?#33606;?#32780;是证明药到病所,我们开的方子是准确的。补充一点,《伤寒杂病论》里面讲,寒湿在表,用麻黄加术汤;寒湿在肌肉,用麻杏苡甘汤汤;如果到了血管周围,寒湿在神经,我们用防己黄芪汤;寒湿进到血管里面,关节变形了,这时候用桂枝芍药知母汤。

    03

    帕金森综合征


    第三个病例是帕金森综合征的病人。帕金森综合征是世界医学难题,我觉得我们中医可以尝试、?#25945;幀?#36825;个病人是一个59岁的女性,在3月23号,从其他医院出院后来我的门诊看病。当时她的情况是肢体乏力,伴行走不稳三年多,加重两个月。三?#26165;?#22312;没有明?#26434;找?#19979;出现肢体乏力症状,求助于我们市第二人民医院,诊断是“痴呆?#34180;?#21518;来逐渐出现运动迟缓,?#25945;?#24322;常等症,?#25945;?#24322;常表?#27835;?#36208;路?#20139;常?#36808;步时身体前倾,行走自动摆臂动作减少或消失。运动迟缓的具体表现是坐下时不能起立,起床翻身、解系纽扣等日常动作都做得非常困难。之前也在香港的医院治疗过,诊断为“帕金森病?#20445;?#32473;予了息宁、安坦、雷沙吉兰等药物,但是症状缓解缓慢。

    3月23日初诊时,病人精神尚可,但动作缓慢,需要两个人搀扶进来,走路乏力,头?#21361;?#30505;晕比较厉害,?#20998;?#22914;湿布敷裹,巅顶明显。脸?#32771;?#32905;?#20004;?#24863;强,大便两日一行,质硬如羊屎状,其余不赘述(舌质?#38498;歟?#33492;薄黄。脉沉滑,左关涩,右寸浮)。诊断为少阳阳明合病,我们用了大柴胡汤加减(?#36744;?#32993;45g 生石膏30g  熟大黄15g  茯苓15g  黄芩15g   法半夏15g  大枣15g  麸炒枳实20g  白芍30g   吴茱萸10g  制远志15   石菖蒲10g  人?#32441;?5g)。

    到了二诊,走路乏力疲倦稍微好转,我们加上大量黄?#20255;?#26415;来健中气,以及大量山茱萸来对治?#23460;?#35777;。三诊时口干已经不太明显,腰部酸痛消失,?#22270;?#32493;用大柴胡汤,加上了人参、远?#23613;?#33750;蒲来治疗其?#23460;?#24515;包的痰浊。到了四诊,心慌心悸比原来缓解,胆量增加,几乎不需要家人搀扶也可以走路。四诊时,患者诉4月9-12日四天大便未解。我们知道,肠道功能一旦紊乱,病马上累及到脑,这是在临床治疗急危重症总结的经验,大便不通容易导致脑梗。所以这时候我们的第一要务是通便,用大承气汤。但是这个病人是寒热错杂的情况,所以加了大黄附子细辛汤。?#25945;?#21518;大便通畅,再继续用大柴胡汤。这时候病?#35828;?#30151;状得到了缓解,但是在三焦的痰浊没有去掉,所以我们加?#35828;?#21442;、郁金。到了五诊时,病人脸?#32771;?#32905;的?#20004;?#24863;明?#26434;?#32531;解,口干口苦减轻,这时我们在大柴胡汤基础上加了升降散。

    六诊在4月27号,走路乏力肢倦明?#26352;?#35299;,?#21051;?#21487;以独立行走2到3公里。我们知道太阴和阳明是有关联的,所以这个时候要从阳明入手,增加阳明津液,给她用了白虎加人参汤。5月4号七诊,心慌心悸较前缓解了五成,但是出现了上颚疼痛,所以我们在白虎人参汤基础上加了小承气汤。5月11号八诊,病?#35828;?#33080;部?#20004;?#24863;明?#26352;?#35299;五六成,上颚疼痛消失,但心慌心悸表现较明显,就给她用了桂枝甘草汤以及白虎加人参汤。九诊一直到5月25日十诊,症?#20174;?#26377;所缓解,守方。十一诊,中午头晕明显,心慌、心悸缓解六成,胆量增加,用了桂枝甘草龙骨牡蛎汤和白虎人参汤。

    十二诊,头晕虽然中午明显,但是下午四点前会缓解。心慌、心悸缓解了七到八成,?#21051;?#21487;独立行走5到6公里。这时候病人提出要求,已经吃了77剂中药,?#25925;?剂,自己感觉现在生活还可以,?#21051;?#20063;能走5、6公里,希望休息一段时间。前天回访时,病人说过一段时间还继续来服中药。也就是说84剂中药可以让一个帕金森病的病人?#21051;?#29420;立行走5至6公里,在这个治疗过程中,我们是纯中医治疗的。所以我认为在疑难重症方面,中医是大有可为的,一?#35762;?#30340;?#25945;鄭?#25915;克一些病种还是很有可能的。至少在这个病例上,病?#35828;?#21040;了很好的治疗效果。这个病人最后一剂我们是开了四逆汤以及乌梅丸。如果病人继续来复诊,我们将继续对症治疗。

    三个病例可以说明我们的中医大有可为,但是学中医很难,所以我们这个团队撇开了各家学说,直接进入四大经典,并?#21051;?#22312;临床当中琢磨、运用它。而且每周二晚上,我们组织一次科内的业务学习,?#25945;?#22235;大经典。现在是韩主任在带领这个团队。因此,我觉得只要我们坚持下去,我们的下一个目标是89、90后门诊医生的病人?#21051;?#37117;能达到30~50个。?#26165;?#20013;医才是我们的未来,并不是说老中医不行,老中医非常厉害,但是我们一定要从他们身?#31995;?#21040;传承,而传承的衣钵来?#20174;?#22235;大经典。所以说在继承老中医衣钵的同时,我们还要在四大经典中挖掘到我?#20999;?#35201;的东西,并在临床中验证它,这样我们才能成长得更快。

    四、学习中医十悟

    最后,我占用大家一点时间,分享一下我的学习中医十悟。

    第一点,古中医学说来?#20174;?#27827;图和洛书,鉴于时间关系我就不详细说,大家知道这回事就?#23567;?/span>

    第二点,我们刚才讲病例时也讲到,中医是未来医学,是生命科学,我们要重视,并好好深刻体会中医?#26434;?#22825;地?#35828;?#35266;点,“三观”?#20174;?#23449;观、生命观、疾病观,“四律”即天地规律、生命规律、疾病规律和个人禀赋规律。人体气机的运行模式是一个圆,我们也称之为人体圆运动,所以自然界客观存在昼?#26500;?#24459;、七?#23637;?#24459;,月规律,四季规律,以及年节律。我们人体的生理、病理变化与自然界日月星辰的运动周期是密切相关的,?#20174;?#22312;人体身上的,就是一个气机循环上的?#30149;?/span>

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    我的第三点体会是,人体的经络运动要跟我们人体的DNA双螺旋结构联系起来。我们在诊病的时候发现,病人吃一两剂药效果很好,但是到第七、?#24605;?#33647;时效果?#24202;?#22909;。为什么呢?人体在得病的时候,其实也有一个病态的平衡。比如,很多腰?#23548;?#30424;突出的病人,他是歪着扭着进诊室,这其实是一个病态的平衡,就像DNA双螺旋结构,一侧歪了,另一侧肯定有一个病态的平衡表现。现代医学的治法是用钉?#26377;?#27491;腰椎,这种治法行不行?行!但这是借助x光片之下的?#38774;小保?#32780;不是人体生命科学的?#38774;小薄?#20107;实上,很多腰?#23548;?#30424;突出的病人做了手术后,他的痛证根本得不到解除,甚至比原来更?#29616;亍?#25152;以我们说90%以上腰?#23548;?#30424;突出是不需要动手术的,手术的适应症并不那么广泛。当然,如果适应症把握得很好,那做手术后病?#35828;?#29983;命质量和生存质量会得到高。

    所以说,人体DNA双螺旋结构和中医治病是息息相关的,我们要认识到人体生理病理的变化。大家知不知道我们人体的DNA有多少在睡觉?70%。只有在某种激发的状态下,生命受到危害时,如果这70%中能?#24739;?#27963;某一部分,那疾病就可以得到救治。临床中有些癌症病人确实给我们治好了,说明我们在某种状态?#24405;?#27963;了他那70%DNA的一部分去修复人体的疾病。所以说激发靠什么呢?#38752;?#29983;命科学,靠中医。靠现在的西医学是不行的,现在西医学谈到的精准医学以及靶向治疗,几千?#26165;?#30340;中医就已经有了。我们的六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等等方法?#23478;?#32463;讲得很清楚。中医的理论问题与双螺旋场关系密切,双螺旋场即立体的太极,为整个宇宙的母系统模?#20581;?#21476;籍里讲到“天如覆盖,以斗极为中?#20445;?#20013;,无时,无方位”,也就是我们说的中焦、脾胃。现在研究证明“老年性痴呆?#34180;ⅰ?#24085;金森病”等等都是与脾胃有关。所以说我们搞脾胃病研究是不是大有可为?

    在6月21号“环球科学大观”里的一个报道,标题是“人体首次拍摄DNA复?#30130;?#32654;国科学家认为人类理论完全?#36129;啵?#20013;学课本错误百出?#34180;?#36825;个叫Stephen的博士在顶级杂?#23613;禖ell》上发表成果称他的团队创奇迹般地摄录了大量DNA分子复制的近距离高清无码影像。近半个世纪以来人类臆想的模型是错误百出的,传统观点上,DNA双螺旋结构由4类不同碱基相互交织成链,其中最为特征的现象是位于前导?#20174;?#28382;后链上的DNA聚合酶在某种程度上彼此协调,以避免在解旋时引发突变。真实的DNA在复制过程中,连?#29992;?#24182;不相互协调,而是?#21051;?#21333;链高度独立复?#30130;?#20805;满随机性,最后却能够完美与母链相匹配!匹配的过程毫无规律可循,这跟我们人体的三阴三阳、十二经络非常吻合的一点是,人体?#38590;?#20301;不是固定不变的,人体生病时穴位是会变动的。这就是为什么我们针灸前要切脉的原因。如果我们?#35805;?#29031;《黄帝内经》要求的进行号脉,包括了人迎、寸口、趺阳脉,只是照着书上的十二经脉循经穴位去扎,能扎好吗?#24247;比慌?#19978;了就能扎好。据我们临床经验观察,我们生病时很多穴位的间距、路线是会变动的,所以在号脉同时一定要去循经。江西中医药大学陈日新教授创立的热敏灸的原理也是一样的,就是找到人体能量导向热量最明?#32536;难?#20301;进行艾灸。这个穴位上的能量聚散作用特别敏感,所以我认为热敏灸是可以治疗大病的。大家感兴趣可以去研究下。

    生命非常玄妙,中医学一定是未来的医学,如果中医在世界范围的认可和应用越来越广,那么我们人类离生命真相的路可能就会短一些。我们知道宇宙是由空间、时间、物质和能量,所构成的统一体,量子力学、超弦理论、耗散结构等等天体物理学理论越来越证明了中医的科学性。

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    第四点,?#21307;?#19979;中医诊断的步骤,首先是辨病后是辨证,最后是辨体?#30465;?#36776;时空。在《黄帝内经?#25151;?#26550;指引下的各家学说,特别是《伤寒杂病论》,《金匮要略》中是一病一方,是辨病;《伤寒论》里面也是“辨**病脉证并治?#20445;?#25152;以说中医首先是辨病,后辨证,然后是辨体?#30465;?#36776;时空。

    第五点,关于痛证,为什么痛证那么难搞,?#20174;心?#20040;多医生热?#26434;?#21435;搞痛证研究?物理学有个理论叫“万有压力”理论,宇宙是一个低密度的低温空间,如果把宇宙空间比喻成水,太阳的燃?#31449;拖?#27700;中产生的气泡一样,不?#31995;?#36816;动。我们不难理解宇宙中所谓的?#30340;?#37327;是什?#30784;?#20854;实就是压力与反斥力作用。在很多颈肩腰腿痛的病人身上,我们都能找到压痛点,只要想办法解除掉压痛点,痛证就能立?#22270;?#24433;得到缓解。

    第六点,中医治病也要讲到生理病理。如人体正常的水液代谢,《黄帝内经?#26041;?#21040;“饮入于胃,?#25105;?#31934;气,上输于脾;脾气散精,上归于?#21361;?#36890;调水道,下输膀胱?#34180;?/span>

    第七点,我们都知道《伤寒杂病论》非常厉害,那张仲景是怎么写成这本书的?我们的民间中医山西的李保柱先生和山东的刘东军先生都有所研究,逐渐就?#36873;?#20260;寒杂病论》用数理模型解密出来,可以看出张仲景当时是基于《黄帝内经》五运六气学说、《易经》的十二辟卦、铁版神数的相关理论与术数,总结规律后写出的《伤寒杂病论》。也就是借鉴之前的经验,总结太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、?#23460;?#30340;疾病?#38590;?#21270;、传变规律而成书。

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    第?#35828;悖?#22269;家中医药管理局王国强局长在很多场合呼吁中医要有文化自信,我们学好中医是在医易同源的基础上,结合四大经典,结合后世的各家学说,总结我们的临床经验,以及在人文学科、生命科学方向做一个?#25945;幀?/strong>中医一定是在儒释道的基础上,有更高的生命科学方面?#38590;?#21464;规律。爱因?#22266;?#26366;说过:“如果世界上有一个宗教不但不与科学相违,而且每一次的科学新发现都能验证她的观点,这就是佛教。”爱因?#22266;埂?#29275;顿晚年都在研究佛教,而我们的孔老夫子晚年研究易经。我们学中医也要把?#21491;胺?#24320;一点,心态放好一点,如果我们从20多岁踏踏实实走到40-45岁,一定大有可为。各家学说很多,但我们要先学好四大经典,在这个基础上涉猎各家学说,希望大家不要走偏了。中医的康庄大道上,我们会碰到很多美好的风景,沿途的看一看就好了,好的东西我拿过?#20174;茫?#20294;是我们的大道一定要走好,走端正,这样我们的中医诊疗思?#20961;?#26159;可复制的,可量化的。

    国外有一个非常厉害的人,叫莱布尼茨,科学界一直有争议,他和牛顿到底是谁先发现了微积分??#23548;世?#24067;尼茨的可能?#26352;?#26356;大一点。他认为每一个单子都是一个生命的小宇宙,能够和大自然、大宇宙契合和互通。在莱布尼茨看来,《易经》作为世界上最古老的书,是科学、哲学、数学、数理逻辑的源头;而中医则是最能代表这个“活水”的,所以它展示着“道”科学之母的机理。所以他非常相信中医,并且认为要向中国人学习中医。在他那个年代,医学是最重要的自然科学,他非常厉害,能够很客观地看待中医,认为中医是唯一能体现“有机整体”的科学,既与“元一的道”神交,又与“活的自然”契合,因而它最具真理性和生命力。后来他和牛顿一起,把中国的思想进口到?#35775;?#21435;了。诸多的发现,比如两位数学、量子、机械力学、计算机等都能是归功于“道”的传奇。道可道,非常道,这就是传统的中国文化。莱布尼茨对中医《易经》、中医及单子类的物?#20351;?#25391;画了一个非线性的中国医学和二进位数理逻辑图,但是并没有让西方医学接受。而西方医学也发展成了现代医学的分子学。如果当时他进口的中医思想能够跟西方医学契合,现代医学应该就是大一统了。但不用担心,人类医学的发展最终一定是寒温一统、内外一?#24120;?#21476;今一?#24120;?#20013;西一统。去年很火的一?#24247;纈啊?#22855;异博士?#20445;?#23601;谈到了物质能量的世界、异次元的空间等等。

    第九点,我们要做一个?#32454;?#30340;中医,是不是号号脉,开开方就可以呢?不是。自古以来,我们中医是“一针二砭三药”,我们中医生有针,有?#27169;?#36825;是一般的中医生?#23478;?#25484;握的。如果说病人进来,一针就能让他好转,那为什么要等到他开药回家熬药喝药呢?一针能够解决的,我们就用针解决它。又比方病人?#20849;?#20919;痛,做个艾柱,见效不是很快吗?而砭石,现在用得最好的地方在美容院,中医界几乎没有了。那怎么办?其实我们现在很多能够发热的物理治疗仪器都可以称为砭石。第三才是药,光会开药的医生一定是下医。所以我们一定要做到“一针二砭三药?#20445;?#25165;是?#32454;?#30340;传统中医师。

    第十点,讲道术方器与理法方药。中医上升为道,你才能学好中医。治病的方法就是术,再后来是我们的百家学说、中医各家的方,最后才是器。“形而下者谓之器?#20445;?#22120;是我们用的工具。和我们的理法方药要等同?#28304;?#19968;样要深入研究、推敲。我们中医常说?#23433;?#20256;之秘在辨证,又在剂量?#34180;?#21058;量非常关键,张仲景用的是汉代度量,和我们现在的度量是不一样的,我们要知道。

    五、结语:跳出三界外,不在五行中

    最后总结一下,学中医有三个“境界”。大学刚一毕业,面对临床病人不知道怎么办,这是第一个境界——?#30333;?#22812;西风凋碧树,独上西楼,望尽天涯路”。甚至,有些同学直接就改行了,?#24052;?#23613;天涯路?#26412;透?#25104;了?#24052;?#26029;天涯路?#34180;?#22312;我们学了十年?#22235;輳?#24403;我们很困惑时,突然发现套用名老中医的方子可以治好一些病,然后就开始深入研究中医,这时候就是第二个境界了——“衣带渐宽终不悔,为伊消得人?#20465;病?/strong>。到后来访遍名家,发现原来?#30142;?#31163;四大经典,就回过头去研究,才发现中医就在我们的身边,这时候就达到了第三个境界——“众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”

    脾胃学说论治疑难杂病 <wbr>吴凡伟

    中医不简单,我们还要“跳出三界外,不在五行中”。《中庸》里讲到:?#25300;?#22825;下至?#24076;?#20026;能尽其性。能尽其性,则能尽人之性。能尽人之性,则能尽物之性。能尽物之性,则可以赞天地之化育?#20445;?#25152;以说最好的医生是病人自己。自然最健康,心是最强的药,人体都有自行修复的机制。这句话提醒我们,在临床中治好很多疾病时不要?#26223;?/strong>,中医最容易?#26223;粒?#20026;什么?第一点,很多家人?#28796;?#30340;病是你自己治好的,然后就感觉自?#27721;?#29275;;第二点,找你的病人都是别人治不好的,都是疑难杂症,你治得有疗效了。牛不牛?#39063;#?#20294;事实是人体有自行修复机?#30130;?#20316;为医生,你只是起到辅助作用。《伤寒论》里面对人体的?#26434;?#26426;能论述得很透彻。一切疾病,在治疗失误后,仍然有机会能?#26434;?#36825;就是人体?#26434;?#26426;能的作用,书里第45、46、47、58、59、192、271、394条都讲到了失治误治。《伤寒论》的所有治病方法,都是顺应人体的?#26434;?#26426;能,协助人体?#26434;?#26426;能发挥较佳作用,从而使疾病在较快时间内得到痊愈。


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